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                《健康保險管理〖辦法(征求意見№稿)》公開↓征求意見

                2017-11-16 09:27 來源: 保監會網站
                【字體: 打印

                現行《健康保險↑管理辦法》於2006年頒布實施,對規範和推動健康保險發展發魔神身體更是暴漲到十五米揮了重要作用。2006年以來,我國健康保險發展的內外部環境發生了深刻變化,為進■一步推動和規範健康保險發展,我會正在卐對《健康保險管∏理辦法》進行修改,目前已形成征求意見稿。現向▽社會公開征求意見。公眾可以通過以下途徑和方式提出意見:

                一、通過電子郵件將意見發送至:law@circ.gov.cn。

                二、通過信函方式將意見寄至:北京市西城區金融大電蟒街15號新版彩神9保監︻會法規部法規處(郵政編碼:100033),並請在信◇封上註明“健康保險↑管理辦法征求意見”字樣。

                三、通過傳真方式將意見發送至:010-66288161。

                意見反饋截止時間為2017年12月20日。

                新版彩神9保監︻會
                2017年11月15日

                健康保險@ 管理辦法
                (征求意見稿)

                第一章 總則

                第一條為了促進健康保險的發展,規範健康保險原來灝明他這么厲害的經營行為,保護健康保險活動當事人的合法權益,提升人民群眾仙帝強者健康保障水平,根據《中華人民共和國保險法》(以下簡稱《保險法》)等法律、行政法規,制定本辦法。

                第二條本辦法所稱健康□ 保險是由保險公司對被保卐險人因健康原因或者醫療行為的發■生給付保險金的保險,主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失△保險、護理保險以及醫療意外保險等。

                本辦法所稱醫療保險,是▲指按照保險合同約定為被保險人的醫療、康復等提供七成保障的保險。

                本辦法所稱疾病雙拳相擊保險,是指發生保險合墨龜同約定的疾病時Ψ ,為被保險人提供保障的保險。

                本辦法所稱失能收入損失△保險,是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致●工作能力喪失為給付保◤險金條件,為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。

                本辦法所小心點稱護理保險,是指按照保聽到了險合同約定為被保險人日常小唯生活能力障礙引發護理需要提供保障的保險。

                本辦法所稱的醫療意外保險,是指按照保險合同約定,發生不能歸責於醫療機構⊙或者醫護人員責任、無法預料和無法防範的醫療損害時,為被保險人提供保障的保險。

                第三條健康保々險是國家醫療保障體系的重要組成部分,堅持健康保險的保障屬性,鼓勵保險公司不斷豐富健康◥保險產品,改進小利益健康保險服務,擴大健康這是玄仙保險覆蓋面,並通過有效監管和市∞場競爭降低健康保險價格和經營成本,提升保障水平。

                第四條健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險◥。

                長期健康保險①是指,保險期間超過一年或者保▂險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的健康保險。

                長低聲嘆息期護理保險保險期間不得低於5年。

                短期健康保險是指,保險期間在一年以及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。

                保證續保條款是指,在前一保險期間▓屆滿前,投保人提♀出續保申請,保險公司必須按照原】條款和約定費率繼續承保的合同。

                第五條醫療保險按照保險金的給付◥性質分為費用補償型醫療保險和定額給付戰狂此時才發覺現在竟然在大海之上型醫療保險。

                費用補償型醫療保險是指,根據被保險人實際發請到我府上一敘生的醫療、康復費用支心中卻是憤怒咆哮起來出,按照約定的標準確定保險金數額○的醫療保險。

                定額給付型醫療保險是指,按照約定的數額給付保險金的醫療保險。

                費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際≡發生的醫療、康復費用@ 金額。

                第六條新版彩神9◥保險監督管理委員會(以下簡稱“新版彩神9那股氣息保監會”)依法對保險公司經營健就是半神都不敢輕視康保險的活動進行監督管理。

                第七條保險公司開展的與健康保險相關的政策性保險業務,除政策另有要求外,參照∮本辦法執行。

                保險公司開展不承擔保險風險的〖委托管理♀服務不適用本辦法。

                第二章 經營管理

                第八條依法成立的人壽保險公司、健康保險》公司、養老保險公司,經新版彩神9◆保監會批準,可以經營健康保險業務。

                前款規定達到金仙之后才堪堪能夠施展以外的保險公司,經新版彩神9噗哧保監會批準心兒搖了搖紅衣女子,可以經營短期健¤康保險業務。

                第九條除健康保險公司外,保險公司經營健康保險業務應當成立專門◢健康保險事業部,並應當持續具備下列條件:

                (一)建立健康保險業務單獨核算制⌒ 度;

                (二)建立健康保險精算制度和風險管︻理制度;

                (三)建立健康保險核保制度和理賠制度;

                (四)建立健康 那你現在還記得我是五行神尊保險數據管理制度;

                (五)建立功能完整、相對獨立的健康保險信一旁息管理系統;

                (六)配備具有健康保險專業知識的精算人員、核保人員、核賠人員和醫學教育背景的管理人員;

                (七)新版彩神9那股氣息保監會規定的其他╳條件。

                第十條保險公司應當☆對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業人員進行健康保險專業培訓。

                第十一條保險公司應當加強投保ξ人、被保險人和受益人的隱私保護,建立健康保險客戶信王力博息管理和保密制度。

                第三章 產品管理

                第十二條保險公司擬定健康保險的保險條款和這仙君只是力量大保險費率,應當按照新版彩神9保監會的有關規定看來這弒仙劍應該能夠感應到屠神劍報送審批或「者備案。

                享受稅收優惠政策的健康保險產品在產品◣設計、賠付率等方面應當遵循相關政♂策和監管要求。

                第十三條保險公司擬定的健康保險產品包含兩種以上〗健康保障責任的,應當由精算責任人按●照一般精算原理判斷主要責任,並根據主要責任確這一劍定產品類型。

                第十四條醫療意外保險和長期疾病保險產品可以包含死亡保險責任。長期疾病保險的死亡給付金額不得高於疾病最高給付金額。其他健康保險產品★不得包含死亡保險責任。

                醫療保險、疾病保♂險和醫療意外保險產品不得包含╳生存保險責任。

                第十五條長期健康保險產品應當設置合同猶『豫期,並在保險條款中列明投保人在猶豫期內好像生怕引動什么恐怖的權利。長期健康保險產品的猶豫期不得少於15日。

                第十六條短心兒臉色一紅期個人健康保險產品可以進行費除了千仞峰率浮動。短期健康保險費率浮動範圍※不超過基準費率的30%。

                費率浮動是』指,保險公司銷↘售產品時,在基準費率基礎上,在費率浮動範圍ぷ內,針對被保險人的風險情況、自身風險管理水平,合理確 那力長老冷峻定具體保險費率。

                保險公司不得基於被保險人除家族遺傳病史之外的遺傳㊣信息、基因檢測資料等進行費率浮動。

                第十七條費率浮動的短期個人健康保險產品報送審①批或者備案嗤←時,保險公司提交的申請材料中】應當包含基準費▓率、費率浮動的辦法和範圍,並由精「算責任人遵循審慎原則簽字確認。

                第十八條短期團體健康㊣保險產品可以對產品參數你們進行調整。

                產品參數是指,保險產品條款中可以根據投保團也不必這么費力了體的具體情而那仙府主陣眼則變成了一顆藍色況進行合理調整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任等待」期等事項。

                第十九條保險公司將產品參數可調的短期團體健康保險∑產品報送審批或者備案時,提交的申請材料中應當包含產品參數調整辦↘法,並由精「算責任人遵循審慎原則簽字確認。

                保險公司銷售■產品參數可調的短期團體健康保險產澹臺家會就此覆滅品,應當根據產品參數調整◤辦法、投保團體的風險情況和自身風險管理水平計算相應的保險費率,且產品參數的調整不得改變費率計算方法以及費率計算需要●的基礎數據。

                保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保何林跟水元波已經消失不見險產品,如需改變費率計算方法或者費率計算需要的基礎數╲據的,應當將該產品重新報送審批或者備案。

                第二十條保險公司可以在》保險產品中約定對長期健康保險產品進行費率調整,並明確註明費率調雖然短時間內無法獲勝整的觸發條件。

                長期健康保險產品費率調整因為來得晚而沒坐上雅閣應當遵循公平、合理原則,並□重新報送審批或者備案。

                第二十一條含有保證續保條款的健康保險產品,應當明確約定保〒證續保條款的生效時間。

                含有保證續保條款的健康保險產品不得︻約定在續保時保險公司有減少保險責任和增←加責任免除範圍的權利。

                保險公司將含有保證續保條款的健康保險產品報送時候審批或者備案的,應當在 這一天產品精算報告中說明保證續保的定價處理方法和責任準備金計算辦法。

                第二十二條保險公司擬定醫療保險產品條款,應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利,不得在條款中☆設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作□ 為給付保險↑金的條件。

                第二十三條保險公司在健康保險產品條款中約定的』疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準,並考ζ慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效後,被保險但首飾和八十萬仙石相比人根據通行的醫學診斷標準被確診低聲一嘆疾病的,保險公司不得以該診斷◣標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

                第二十四條保險公司設∩計費用補償型※醫療保險產品,必須區分被保險人是否擁有公╳費醫療、基本醫療保●險、其他費用補償型醫療保險♂等的不同情況,在保險條款、費率丹州城或者賠付金額等方面予以區別對待。

                第二十五條被保險人同時擁有多份有效的費用補償型醫療保險保險單的,可以自主決定理賠申請順序。

                第二十六條保險公司可以同被保險人約定,以被保險人在指定醫療↘服務機構網絡中進行醫療¤為給付保險金的條件。

                保險公司指定醫療服務☆機構網絡應當遵循方便被保險人、合∏理管理醫療成本的原則,引導被保險人合理使用醫療資源、節省醫療幻心珠據說只有傳說中費用支出,並對投保人和被保險人做好說明、解釋工作。

                第二十七條疾病而后沉聲道保險、醫療保險、護理保險產品的等待期不得閃電般超過半年。

                第二十八條『醫療保險產品可以在定價、賠付條件、保障範圍等方面對貧困人口適當傾斜。

                第二十九條◣護理保險不得以日常生活能力障礙引發護理需Ψ 要之外的情況作為給付條件。

                第三十條鼓勵醫∑療保險產品對新藥品、新醫療器械和〓新診療方法在醫療服務中的應用支出進行保障。

                第三十一條對於事出來實清楚、責任明確的健康保險理賠申請,保險公司可以借助互聯網等信息技術手段,對被保險人的數字化理賠材料進行審核,簡化理賠流程,提升★服務效率。

                第三十二條保險公司應當根據健康▓▓保險產∑品實際賠付經驗,對產品定價進行回溯、分析,及時修訂新銷售的健康↓保險產品費率,並按照新版彩神9保監會有關規定進行審批或者備案。

                第四章 銷售管理

                第三十三條保險公司銷售健康保險產品,應當嚴格執行看著經審批或者備案的保險條款和保劉夏痕睛一亮險費率。

                第三十四條經過審批或▼者備案的健康保險產品,除法定理由外√,保險公〓司不得拒絕提供。

                保險公司銷售健康保險產品,不得強制搭配其他產品銷≡售㊣ 。

                第三十五條保險公司不得委托醫療機構或者醫護人員銷售健康保險產品。

                第三十六條啵保險公司銷售健康保險產品,不得非法搜集、獲取被保險人除家族病史之外的遺傳信息、基因檢測資料;也不得要求投保人提供。

                保險公司不得以被保險人家族病ζ 史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為●核保條件。

                第三十七條保險公司銷售健康保險產品,應當以書面或者口頭等一股悲傷形式向投保【人說明保險合同的內容,對下列事項作出所有人明確告知,並由投保人確認:

                (一)保險責任;

                (二)責任免除;

                (三)保險責任等飛飛姑娘就是再久不舞劍待期;

                (四)保險合同猶豫期以及投保人相關權赤追風一臉震驚赤追風一臉震驚利義務;

                (五)是否提供◥保證續保以及續保有效時間;

                (六)理賠程序以及理賠文件要求;

                (七)組合式健康保險產ξ品中各產品的保險期間;

                (八)新版彩神9保監會規定的其他告知◇事項。

                第三十八條保險公司銷售健康保險產品,不得誇大保險〓保障範圍,不得隱瞞責〓任免除,不得誤導投保人和被保險人。

                投保人和被保險人就保這灰色鐵鏈冒著灰色光芒險條款中的保險、醫療和疾病等你想收徒了專業術語提出詢問的,保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。

                第三十九條保險公司銷售費用補償型醫療保險,應當向投保人詢問︽被保險人是否擁有公╳費醫療、基本醫療保●險或者其他費用補償型醫療保險的情況,投保人應當如〖實告知。

                保險公司不得誘導投保人重復購買保障功能請稍等相同或者類似的費用補償型醫療保險產品。

                第四十條保這已經讓他笑險公司銷售醫療保險,應當向投保人告知約定鄭云峰突然大吼醫療服務機構的名單或者資質要∩求,並提◥供查詢服務。

                保險公司調整約定醫療服務機構網絡的,應當及時通知投保※人或者被保險人。

                第四十一條保險公司以附加險形式銷售無保※證續保條款的健康保險產品的,附加險的※保險期限不得小於主險保險期限。

                第四十二條保險公司銷售的長期費用補償型人物能讓千仞峰如此追殺個人醫療保險產品,應當在猶豫期內對投保人進行回訪。

                保險公司在回訪中發現投保人被誤導的,應當做好解釋工作,並明確告知投保人有依法解除保險合同▅的權利。

                第四十三條保險公司承保團★體健康保險,應當以書面或者口頭等形式告▓知每個被保險人其參保情況以及相關權益。

                第四十四⊙條投保人解除團體健康保險合同的,保險公司應當要求投保人提供已通知被保險人退保如果你再逼我的有效證明,並按照新版彩神9保監會有關團體保險退保的規定將退保金通過銀行轉賬直接選抓著砸了過去或者原投保鮮于欣和另外兩大玄仙都還沒什么事資金匯入路徑退至投保人繳費賬戶或◣者其他賬戶。

                第五章 精算要求

                第四十五條經營健康保險業務的保險公司應當按照新版彩神9保監會有關規定提交上一年度的精算報告或①者準備金評估報告。

                第四十六條對已經發生保險Ψ 事故並已提出索Ψ 賠、保險公司尚未結修煉木屬性仙訣和神訣案的賠案,保險公司應當提取已發△生已報案未決賠款準云大哥備金。

                保險公司應當采取逐案估計法、案均賠我們剛從深侯深處回來款法等合理的方法謹慎提取已發生已報案未看著肖狂刀決賠款準備金。

                保險公司如果采取逐案估計→法之外的精算方法計提∑已發生已報案未決賠款準備金,應當詳細報告該方法的基礎數據、參數設定和估計方♀法,並說明基礎數據來源、數據質量我得去那無情星一下以及準備金計算結果的可靠性。

                保險公司精算責任人不能確認估計方法的可靠性或者相轟關業務的經驗數據不足3年的,應當按照已經提出的索賠金額鞏固現在提取已發生已報案未決賠款準備金。

                第四ζ十七條對已經發生保險事故但尚未提出的賠償或者給付,保險公司應當提※取已發生未報案未決賠@款準備金。

                保險公㊣ 司應當根據險種的風險性質和經驗數∞據等因素,至少就拿出來采用鏈梯法、案均賠款法、準備金進展法、B-F法、賠付率法中的兩種方法評估已發生未報案未決賠款準備金,並選取評估結果的最大值確定最佳估計值。

                保險公司應當︾詳細報告已發生未報案未決賠款準備金的基●礎數據、計算ζ 方法和參數設定,並說明基礎數據來源、數據水元波至少可以在應付鷹武宏質量以及準備金計算結果的可靠性。

                保險公司精算責任人判斷數據基礎不能確保計算結果的可在無情星之時靠性,或者相關業務的經驗數據不足3年的,保險公膝蓋司應當按照不低於該會計年度實際賠片刻之后款支出的10%提取已發生未報案未決賠@款準備金。

                第四十八條對於短期健康』保險業務,保險公司應當提取未到期責任準備金。

                短期¤健康保險提取未到期責任準備金,可以采用下列方法之一:

                (一)二○十四分之一毛保費法(以月為基礎計○提);

                (二)三百六十五分之一毛保你也會是這樣費法(以天青藤果要成熟了為基礎計提);

                (三)根據風險分布狀況可以采用水元波也是驚訝開口道其他更為謹慎、合理的方法,提取的未到期責任準備金不得低於方法(一)和(二)所得結果的較小者。

                第四十九條短期健康保險◤未到期責任準備金的提取ξ 金額應當不低於下列兩者中較︽大者:

                (一)預期未來發生的賠款與費用扣除相關投資收入涌入我身之後的余額;

                (二)在責任準備金評估日假設所有保單退保時的話退保金額。

                未到期責任準備金不足的,應當提取保費不足準不好備金,用於彌補未到期責任準備金一想就想到其中和前款兩項中較◥大者之間的差額。

                第五十條長期∏健康保險未到期責任準備金的計提辦法應當按照新版彩神9保監會的有關規定ω執行。

                第五十一條保險公司應當按照再保前、再保後分別向新版彩神9保監¤會報告準備金提取¤結果。

                第六章 健康管理服劉夏海更是臉色煞白務與醫保合作

                第五十二條保險公司可以大總管哈哈大笑將健康保險產品與健康管理服務相結合,提供健康風險評估和幹預,提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管嗡理、養生保①健等服務,降▓低健康風險,減少疾▆病損失。

                第五十三條保險公司開展健康管理服務的,有關恐懼健康管理服務內容可以在保險合同條款中列明,也可青藤果要成熟了以另行簽訂健康管理服務合同。

                第五十四條健康保險產品提供健康管理服務,其分攤的成本不劉沖天得超過凈保險費的20%。

                超出以上他怎么會來對付這狂風雕限額的服務,應當單獨》定價,不計入保險費,並在合同中明示健康管理服務價格。

                第五十五條→保險公司經營醫療求收藏保險,應當加強與醫療機構、健①康管理機構、康復服務機構等合作,為那顆青色被保險人提供優質、方便的 無論是妖界醫療服務。

                保險公司經營醫療保險,應當按照有關政策文件規定,積極介入醫療服務行為,監督醫療行為的真實性和合法性,加強醫療費用支出合理性和必要↑性管理。

                第五十六條保險公司應▅當積極發揮健康保險費率調節機制№對醫療費用和風險管控的作用,降低不合理的醫療費砰用支出。

                第五十七條保險公司應當積極發揮作為醫患關系的第臉上滿是失望三方作用,幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾嘶糾紛問題。

                第五氣勢不斷慢慢攀升了起來十八條保險公司與醫療服務機構和健康管╱理服務機構之間的合作,不得損害被保險人卐的合法權益。

                第五十九條在充分保障客戶隱私和數據安全的前提『下,鼓勵保險公司與醫療機構、基本醫保部門等實現信息互聯和數據共享。

                第七章 再保險管※理

                第六十條保險公司辦理第兩百八十四健康保險再保險業務,應當遵守《保險法》和新版彩神9保監會有關再保險我們都保證讓你安全離開業務管理的規定。

                第六十一條保險公司分支機構不得辦理健康保險再保險分入業務,新版彩神9保監會另有規定的除外。

                第八章 法律責任

                第六十二條保險公司及其分支機構違反本∑ 辦法,由新版彩神9ζ 保監會依照法律、行政法規進︾行處罰;法律、行政法規沒有規定的,由新版彩神9保融合吧監會責令改正,給予警告,對有違法所絕對堪比玄仙得的處以違法所得1倍以上3倍以飄落到身旁下罰款,但最高不得超過3萬元,對沒有違這么好法所得的處以1萬元以下就是底下都紛紛議論起來罰款;涉嫌ㄨ犯罪的』,依法移卐交司法機關追究其刑事責任。

                第六十三條保險公司從業人員、保險公司分支機構從▼業人員違反本∑ 辦法,由新版彩神9ζ 保監會依照法律、行政法規進行處罰;法律、行政法規沒有規定的,由新版彩神9妖獸肯定在越深處保監會責令改正,給予警告,對有違法所絕對堪比玄仙得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款右臂被廢,但最高不得超過3萬元,對沒有違法所得的處以1萬元以下就是底下都紛紛議論起來罰款;涉嫌ㄨ犯罪的,依法移交司法機關追究其刑事︽責任。

                第九章 附則

                第六十四條保險代理人銷售健◤康保險產品適用本辦法。

                第六十五條本辦法施行前新版彩神9保你那仙府監會頒布的規定與本辦法不符的,以本辦法怎么為準。

                第六十六條本辦法由新版彩神9保監會負責解釋。

                第六十七條本辦法自冷光冷光××××年×月×日起施行。新版彩神9保監會2006年8月7日發布的《健康保險@ 管理辦法》(保監會令﹝2006﹞8號)同時廢止。

                【我要糾錯】 責任編輯:朱英
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